01
前言
射頻治療技術(shù)是通過專用設(shè)備和穿刺針精確輸出超高頻無線電波作用于局部組織，起到熱凝固、切割或神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，從而治療疼痛疾病。該微創(chuàng)治療方法分為標(biāo)準(zhǔn)射頻（熱凝）模式和脈沖射頻模式。
自19世紀(jì)開始已有使用電流損傷神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，到20世紀(jì)中葉制造出第一臺(tái)具有商業(yè)應(yīng)用價(jià)值的射頻發(fā)生器，使射頻治療技術(shù)付諸臨床應(yīng)用。經(jīng)過不斷改進(jìn)，射頻治療技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已成為治療多種頑固性疼痛的有效手段。
經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)與完善，荷蘭內(nèi)科醫(yī)師Sluijter和工程師Rittman于1997年首先提出脈沖射頻（pulsed radiofrequency, PRF）技術(shù)。因其不毀損神經(jīng)，不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷所造成的感覺減退、酸痛、灼痛和運(yùn)動(dòng)障礙，又具有顯著療效，因而在疼痛疾病治療方面擁有巨大潛力和應(yīng)用價(jià)值。
PRF是對傳統(tǒng)射頻治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和補(bǔ)充，使得射頻治療技術(shù)在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)大，逐漸成為治療急、慢性疼痛的有效工具。
射頻治療技術(shù)在疼痛治療中具有廣闊的應(yīng)用前景和良好的研究發(fā)展空間，目前，已在各級(jí)醫(yī)院廣為應(yīng)用。
為明確射頻治療技術(shù)在疼痛治療領(lǐng)域應(yīng)用的特點(diǎn)、優(yōu)勢與不足，進(jìn)一步規(guī)范其在疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)特別組織國內(nèi)部分專家學(xué)者制定了本共識(shí)。
02
射頻治療基本原理
射頻治療儀產(chǎn)生射頻電流，此電流在置于患處的工作電極尖端與置于其他部位的彌散電極之間通過身體組織構(gòu)成回路。射頻電流通過組織，產(chǎn)生不斷變化的電場，電場對組織中的電解質(zhì)離子產(chǎn)生作用力，使其以很快的速度前后移動(dòng)。離子流在組織內(nèi)的摩擦和撞擊產(chǎn)生磁場/熱量，在組織內(nèi)表現(xiàn)為場效應(yīng)/熱效應(yīng)。
射頻電極尖端的溫度傳感器時(shí)時(shí)將治療區(qū)域的溫度回傳給射頻治療儀，當(dāng)治療區(qū)域溫度達(dá)到設(shè)定溫度時(shí)射頻儀會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度以保持工作區(qū)域的溫度，避免產(chǎn)生波動(dòng)，達(dá)到治療目的。
在射頻治療中究竟是射頻電流的場效應(yīng)還是溫度的熱效應(yīng)決定了射頻的療效，一直存在爭議。早期射頻使用的是直流電，其所產(chǎn)生的治療作用主要是源于人體組織電阻耗能而轉(zhuǎn)化的熱能。高頻交流射頻儀出現(xiàn)之后，治療區(qū)域內(nèi)的熱能主要是由于交流電的作用使工作電極與彌散電極間的組織分子互相撞擊而產(chǎn)生，而在分子相互撞擊的同時(shí)致痛因子分子結(jié)構(gòu)及理化特性發(fā)生改變，神經(jīng)傳導(dǎo)的順應(yīng)性及神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性也發(fā)生改變。
早期，受以前直流射頻的影響，人們所注重的是射頻熱凝作用。隨著人們對交流射頻工作原理的日益了解，加深了對射頻工作時(shí)三個(gè)重要參數(shù)（頻率、場強(qiáng)和溫度）之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)。
脈沖射頻治療模式越來越受到重視，射頻治療儀以脈沖形式發(fā)出電流，使針尖周圍組織維持較低的溫度，可較長時(shí)間地減輕疼痛，同時(shí)減少射頻熱凝后的并發(fā)癥。
近年來經(jīng)過臨床醫(yī)生和科研人員的深入研究，許多新的射頻治療模式不斷涌現(xiàn)，如單極、雙極水冷射頻，單極、雙極手動(dòng)脈沖射頻，四針射頻等，都取得了很好的療效。
03
常用射頻治療模式與參數(shù)
（一）射頻治療模式
1.標(biāo)準(zhǔn)射頻模式：又稱射頻熱凝或連續(xù)射頻模式，是一種連續(xù)的、低強(qiáng)度的能量輸出模式。標(biāo)準(zhǔn)射頻通過電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)導(dǎo)致蛋白變性、神經(jīng)纖維破壞，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。
2. 脈沖射頻模式：脈沖射頻模式是一種不連續(xù)的、脈沖式的電流在神經(jīng)組織周圍形成的高電壓、低溫度的射頻模式。射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流傳導(dǎo)至針尖，在神經(jīng)組織附近通過電壓快速波動(dòng)引起的場效應(yīng)而起到鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)電極尖端溫度保持在42℃，不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。脈沖射頻治療可取得鎮(zhèn)痛效果且不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應(yīng)。
3. 雙極射頻模式：由兩根電極針形成射頻回路，可產(chǎn)生更加廣泛的射頻治療范圍。根據(jù)參數(shù)和治療目的不同又可分為：（1）雙極標(biāo)準(zhǔn)射頻（2）雙極脈沖射頻。
（二）射頻治療參數(shù)
射頻治療技術(shù)中常用的參數(shù)包括：針尖溫度（℃）、射頻時(shí)間（s）、脈沖頻率（Hz）、輸出電壓（V）和脈沖寬度（每次發(fā)出射頻電流的持續(xù)時(shí)間，ms）。
1、標(biāo)準(zhǔn)射頻模式：標(biāo)準(zhǔn)射頻治療過程中，治療區(qū)域溫度超過60℃可破壞傳導(dǎo)痛溫覺的神經(jīng)纖維，高于85℃則無選擇地破壞所有神經(jīng)纖維。可根據(jù)治療目的選擇合適的射頻溫度。
2、脈沖射頻模式 ：最早提出的脈沖射頻參數(shù)是電極尖端溫度42℃、脈沖頻率2Hz、脈沖寬度20ms、輸出電壓45V、治療時(shí)間120s。近年來高電壓長時(shí)程脈沖射頻（增加脈沖射頻中輸出電壓和脈沖時(shí)間等參數(shù)）開始在臨床上應(yīng)用。有報(bào)道將雙極脈沖的治療參數(shù)設(shè)定為：電極尖端溫度42℃、脈沖頻率2Hz、脈沖寬度20ms、輸出電壓50～90V、治療時(shí)間900s，獲得了滿意效果。
3.雙極標(biāo)準(zhǔn)射頻模式：雙極標(biāo)準(zhǔn)射頻治療時(shí)，兩針尖距離4～6mm，90℃熱凝120～150s可產(chǎn)生范圍更大的帶狀毀損區(qū)域。
04
射頻治療技術(shù)應(yīng)用的原則及常用治療部位
（一）射頻治療原則
1、診斷明確，多種病因引起所在神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。
2、慢性疼痛經(jīng)非創(chuàng)傷性保守治療或藥物治療療效欠佳或不良反應(yīng)無法耐受者。
3、中重度疼痛影響患者日常生活或工作，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁、睡眠障礙者。
4、診斷性神經(jīng)阻滯有效且疼痛局限者。
5、根據(jù)病情準(zhǔn)確預(yù)判毀損的溫度和范圍，并在治療過程中加以選擇和控制。
6、應(yīng)在電刺激和電阻監(jiān)測下準(zhǔn)確定位神經(jīng)。
7、疼痛復(fù)發(fā)時(shí)可重復(fù)射頻治療。
8、射頻治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制以下參數(shù)：
（1）溫度 脈沖射頻溫度為42℃，標(biāo)準(zhǔn)射頻選擇85℃左右。
（2）射頻治療時(shí)間 標(biāo)準(zhǔn)射頻一般每個(gè)周期60～90S，實(shí)施2～3個(gè)周期；脈沖射頻持續(xù)6min效果更佳。
（3）射頻電極大小及形狀 作用范圍的大小取決于電極裸露端的厚度和長度。
（4）組織特性 可根據(jù)組織電阻大小判定電極所在位置。
（5）測試 在治療前須進(jìn)行感覺及運(yùn)動(dòng)測試，判斷射頻針與神經(jīng)的相對位置。
9、對于疼痛脈沖射頻治療應(yīng)該盡早開始，而進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)射頻治療的時(shí)間有待進(jìn)一步研究。
10、采用標(biāo)準(zhǔn)射頻治療時(shí)，局部應(yīng)注射局麻藥以減輕熱凝時(shí)產(chǎn)生的疼痛。
11、標(biāo)準(zhǔn)射頻治療慎用于含運(yùn)動(dòng)成分的神經(jīng)，避免影響運(yùn)動(dòng)功能。
12、目前射頻治療的時(shí)機(jī)、時(shí)間以及參數(shù)設(shè)定無金標(biāo)準(zhǔn)，需要大量高質(zhì)量的研究以提供最佳的治療參數(shù)。
13、安裝起搏器的患者射頻治療可能會(huì)發(fā)生心跳驟停，需慎重。的方向通過而牽連脊椎神經(jīng)索。
14、射頻治療前應(yīng)保證凝血功能正常，穿刺部位及全身無感染，無精神障礙等。
射頻治療常用應(yīng)用部位
1.射頻治療在神經(jīng)中的應(yīng)用
（1）脊神經(jīng)根射頻治療：脊神經(jīng)根的射頻穿刺應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，將針穿刺至相應(yīng)椎間孔外口上1/3處；骶神經(jīng)與其他脊神經(jīng)不同，應(yīng)將針穿刺至相應(yīng)的骶孔內(nèi)。針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試，測試時(shí)可誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛、異感或相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的肌肉跳動(dòng)。
脊神經(jīng)根的射頻治療應(yīng)根據(jù)疼痛情況選擇合適的射頻模式。脈沖射頻可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)損傷后疼痛、術(shù)后切口痛等。癌性疼痛患者多采用標(biāo)準(zhǔn)射頻，但應(yīng)慎重評(píng)估相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能，以及標(biāo)準(zhǔn)射頻可能造成的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是否對患者生活產(chǎn)生不可耐受的的影響。
（2）神經(jīng)干射頻治療
1）三叉神經(jīng) 分支包括上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、眶上神經(jīng)和眶下神經(jīng)等（耳顳神經(jīng)射頻治療較少，穿刺方法我們都是在顴弓后顳動(dòng)脈處），根據(jù)病情可以選擇標(biāo)準(zhǔn)射頻或脈沖射頻。上頜神經(jīng)的穿刺常采用顴弓下入路，穿刺點(diǎn)在顴弓下緣中點(diǎn)與下頜切跡中點(diǎn)連線下1/3處。應(yīng)在X線下側(cè)位確定翼腭窩頂點(diǎn)，正位確定圓孔，然后針尖朝翼腭窩頂點(diǎn)方向穿刺，根據(jù)影像引導(dǎo)調(diào)整針尖方向，進(jìn)針深度大約5～6cm時(shí)可至圓孔外口，會(huì)出現(xiàn)上頜神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。下頜神經(jīng)的穿刺常采用顴弓下入路穿刺點(diǎn)在顴弓中點(diǎn)與下頜切跡中點(diǎn)連線上1/3處，垂直刺入，刺入深度約5～6cm，針尖滑過翼突外側(cè)板后接近卵圓孔和下頜神經(jīng)。眶上神經(jīng)穿刺采用眶上孔入路，于眶上緣的中內(nèi)1/3 交界處摸到眶上切跡或眶上孔，穿刺針與皮膚垂直刺入進(jìn)針0.5～1cm可至眶上神經(jīng)。眶下神經(jīng)穿刺采用眶下孔入路，自患側(cè)眶外緣到上唇中點(diǎn)做一連線，再經(jīng)瞳孔做一垂線，兩線交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺針進(jìn)入皮膚后斜向后上方進(jìn)針約2～4cm時(shí)即可進(jìn)入眶下孔，進(jìn)孔約1～2cm，進(jìn)針不宜過深以免損傷眼球。穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)神經(jīng)后均應(yīng)進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試，感覺神經(jīng)測試時(shí)可誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的麻木或疼痛；運(yùn)動(dòng)測試時(shí)除下頜神經(jīng)可誘發(fā)出下頜的跳動(dòng)外，其他三叉神經(jīng)分支無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)射頻參數(shù)常選擇55～80℃，60～90S。脈沖射頻參數(shù)常選擇42℃，時(shí)間120～240s，脈寬20ms，頻率2Hz，脈沖射頻2～3個(gè)周期。三叉神經(jīng)分支射頻可用于治療三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)源性疼痛、三叉神經(jīng)帶狀皰疹后疼痛、癌性面痛、非典型性面痛等。
2）舌咽神經(jīng) 在X線引導(dǎo)下從乳突尖端和下頜角連線中點(diǎn)垂直進(jìn)針，刺向莖突，進(jìn)針約1.5～3cm可遇到莖突，然后稍向前上方滑過約0.5cm到達(dá)頸靜脈孔下方。經(jīng)進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試尋找舌咽神，感覺測試可誘發(fā)咽喉部麻木或疼痛；運(yùn)動(dòng)測試可誘發(fā)咳嗽，若誘發(fā)膈肌抽動(dòng)，應(yīng)調(diào)整針尖位置。舌咽神經(jīng)可選擇標(biāo)準(zhǔn)射頻，也可選擇脈沖射頻。射頻參數(shù)同上。舌咽神經(jīng)射頻可用于治療舌咽神經(jīng)痛、咽喉部癌性疼痛、顱底腫瘤所致的咽喉部疼痛。
3）脊神經(jīng)后支 脊神經(jīng)后支有31對，常用的脊神經(jīng)后支射頻為頸脊神經(jīng)后支射頻和腰脊神經(jīng)后支射頻。C1的脊神經(jīng)后支為枕下神經(jīng)，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；C2的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)，C3以下頸脊神經(jīng)后支靶點(diǎn)位于相應(yīng)關(guān)節(jié)柱中點(diǎn)。腰脊神經(jīng)后支靶點(diǎn)位于相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突根部和橫突交界處，穿刺時(shí)在影像引導(dǎo)下將針尖穿刺至相應(yīng)腰脊神經(jīng)后支的靶點(diǎn)。針尖到達(dá)靶點(diǎn)位置后應(yīng)進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試，感覺測試可誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的麻木、酸脹或疼痛；運(yùn)動(dòng)測試可誘發(fā)椎旁肌肉跳動(dòng)。脊神經(jīng)后支可選擇標(biāo)準(zhǔn)射頻，也可選擇脈沖射頻。射頻參數(shù)同上。脊神經(jīng)后支射頻可用于治療頸肩痛[、腰腿痛、腰椎小關(guān)節(jié)綜合征、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征等。
4）其他周圍神經(jīng) 隨著脈沖射頻的普及，對周圍神經(jīng)越來越多的開始使用脈沖射頻治療，例如枕神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。枕神經(jīng)穿刺可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，于頸后乳突與樞椎棘突連線的中點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，垂直于枕骨骨面穿刺，與脊柱縱軸平行，緩慢深入到達(dá)枕骨骨面。肋間神經(jīng)穿刺也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，將穿刺針沿肋骨下緣向頭側(cè)約20°角方向進(jìn)針，滑過肋骨下緣，再進(jìn)針2～3mm到達(dá)肋骨下溝。針尖到達(dá)靶點(diǎn)神經(jīng)后均需進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試。枕神經(jīng)射頻可用于治療枕神經(jīng)痛、頸源性頭痛、C2神經(jīng)分布區(qū)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛等；肋間神經(jīng)射頻可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、術(shù)后切口痛等。
（3）末梢神經(jīng)射頻治療
1）頭皮末梢神經(jīng) 確診為頭皮末梢神經(jīng)痛，阻滯有效但療效不能鞏固者，可考慮行頭皮末梢神經(jīng)射頻。局麻穿刺點(diǎn)，射頻穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮下，邊進(jìn)針邊進(jìn)行感覺測試，誘發(fā)到原有疼痛或異感時(shí)停止進(jìn)針，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測試，以避免損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。頭皮末梢神經(jīng)射頻可采用脈沖射頻或標(biāo)準(zhǔn)射頻的模式，參數(shù)同前。
2）殘肢末梢神經(jīng) 主要用于治療殘肢痛和幻肢痛患者。患者殘肢末梢神經(jīng)射頻治療多采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，局麻后穿刺針進(jìn)入殘肢神經(jīng)瘤，患者通常會(huì)有疼痛反應(yīng)。然后進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試，感覺神經(jīng)測試能誘發(fā)原有疼痛或異感，運(yùn)動(dòng)測試能誘發(fā)肌肉顫動(dòng)。可采用標(biāo)準(zhǔn)射頻或脈沖射頻的方式。標(biāo)準(zhǔn)射頻下采用60°Ｃ，90ｓ，然后逐漸提高溫度，每10°Ｃ為一個(gè)階段，直至溫度到90°Ｃ，多次循環(huán)治療，直至超聲結(jié)果顯示患者的整個(gè)神經(jīng)瘤轉(zhuǎn)化為強(qiáng)回聲團(tuán)方可結(jié)束手術(shù)。脈沖射頻參數(shù)同前。
2.射頻治療在神經(jīng)節(jié)中的應(yīng)用 （1）脊神經(jīng)節(jié)射頻治療 脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)多采用脈沖射頻。在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，將射頻穿刺針穿刺至椎間孔上1/3后方（上位椎弓根下切跡的下方）。C2背根神經(jīng)節(jié)位于寰樞關(guān)節(jié)后方中部，位置固定，穿刺時(shí)應(yīng)在影像引導(dǎo)下從后路將射頻穿刺針穿刺至寰樞關(guān)節(jié)中點(diǎn)。針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測試。感覺測試可誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)的麻木或疼痛；運(yùn)動(dòng)測試有時(shí)可誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)肌肉跳動(dòng)。脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛、頸源性頭痛、神經(jīng)損傷后疼痛、術(shù)后切口痛等。對癌性疼痛患者也可采用標(biāo)準(zhǔn)射頻。 （2）顱神經(jīng)節(jié)射頻治療 1）三叉神經(jīng)半月節(jié) 三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻技術(shù)已成為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要治療手段之一，其主要適應(yīng)癥為：①累及三叉神經(jīng)II，III支區(qū)域的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)藥物治療效果不佳、不能繼續(xù)行藥物治療或周圍支治療效果不佳的患者；②非典型面痛伴三叉神經(jīng)II、III支支配區(qū)疼痛；③晚期癌痛涉及到三叉神經(jīng)；④繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療效果不佳；⑤復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者。單純?nèi)嫔窠?jīng)第I支支配區(qū)疼痛，原則上不行三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)射頻。射頻治療方法包括標(biāo)準(zhǔn)射頻和脈沖射頻。簡要操作步驟如下：患者取仰臥位，如采用X線引導(dǎo)操作，取頦頂位30度，側(cè)位21度投射角度，顯示卵圓孔，面頰部卵圓孔投影點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。如采用CT引導(dǎo)，可經(jīng)傳統(tǒng)Hartel前入路或改良Hartel前入路，選擇病側(cè)口角外側(cè)2.5～3.0 cm處作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。一般穿刺到卵圓孔后會(huì)誘發(fā)患者面部劇烈疼痛，針尖落空，有刺入橡皮的韌感。阻抗值一般在300～500Ω左右；感覺測試可誘發(fā)出受累三叉神經(jīng)分支支配區(qū)疼痛，運(yùn)動(dòng)測試，三叉神經(jīng)III支有受累者誘發(fā)出相應(yīng)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，單純II支受累者則無明顯咀嚼肌運(yùn)動(dòng)[8]。標(biāo)準(zhǔn)射頻參數(shù)同前。與標(biāo)準(zhǔn)射頻相比，脈沖射頻組織損傷程度較輕，發(fā)生并發(fā)癥的可能性低。但對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，采用脈沖射頻治療效果差于標(biāo)準(zhǔn)射頻，長期療效還有待進(jìn)一步評(píng)估。 2）蝶腭神經(jīng)節(jié) 蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻治療的適應(yīng)癥為：①叢集性頭痛；②偏頭痛；③頸源性頭痛治療后殘余的前額部頭痛；④分布在上頜神經(jīng)區(qū)域的非典型面痛；⑤其他的疼痛綜合征（定位不清的頭面部頭痛伴有副交感受累表現(xiàn)的疼痛、頭面部腫瘤引起的頭面部疼痛等）。在實(shí)施蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻治療前，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)診斷性阻滯有效才可實(shí)施。常采用顴弓下入路，穿刺點(diǎn)位于患側(cè)耳屏前3～4cm，顴弓切跡下0.5～1cm處。影像引導(dǎo)確定穿刺針進(jìn)入翼腭窩后，分別給予感覺和運(yùn)動(dòng)測試，感覺測試時(shí)患者會(huì)感到鼻根部深處的酸脹痛；在運(yùn)動(dòng)測試時(shí)，以1.0V以上電壓無面部抽動(dòng)為最佳穿刺位置。測試定位準(zhǔn)確后，蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻治療多采用脈沖射頻模式。如采用標(biāo)準(zhǔn)射頻模式，治療參數(shù)選擇60℃ 60s，70℃ 60s過渡，逐漸升至75℃ 120s，1～2個(gè)周期。 （3）交感神經(jīng)節(jié) 交感神經(jīng)節(jié)射頻治療時(shí)可于超聲、透視或CT引導(dǎo)下完成穿刺。射頻熱凝頸、胸或腰交感神經(jīng)節(jié)，可阻斷交感神經(jīng)興奮的傳遞，治療神經(jīng)病理性疼痛和復(fù)雜性局部疼痛癥狀。腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝對于血栓閉塞性脈管炎的頑固性疼痛、糖尿病并發(fā)的下肢血管病變、周圍神經(jīng)病、復(fù)雜性局部疼痛綜合征、頑固性下肢灼痛具有明確的療效。初步觀察發(fā)現(xiàn)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄癥有一定的療效。由于交感神經(jīng)作用比較廣泛，具有神經(jīng)調(diào)控作用的脈沖射頻作用于頸交感鏈可治療復(fù)雜性局部疼痛綜合征。腰交感神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可緩解下肢神經(jīng)病理性疼痛。奇神經(jīng)節(jié)射頻可成功地緩解腫瘤所致的會(huì)陰部疼痛，初步報(bào)道對于尾骨疼痛可能有效。然而，目前交感神經(jīng)切除術(shù)用于神經(jīng)病理性疼痛和復(fù)雜性局部疼痛綜合征僅僅基于有限的高質(zhì)量證據(jù)。交感神經(jīng)切除術(shù)應(yīng)審慎應(yīng)用，只有在其他治療方法無效時(shí)選擇。 3.射頻治療在椎間盤中的應(yīng)用 椎間盤的射頻治療是一種常用的微創(chuàng)治療方式，具有操作簡易、術(shù)中損傷小、見效明顯、安全程度高、可多次重復(fù)治療、脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不受損壞等優(yōu)勢，已經(jīng)比較成熟。椎間盤的射頻應(yīng)在透視或CT引導(dǎo)下完成。頸椎間盤單針射頻熱凝可治療頸椎間盤源性疼痛如上背痛、頸肩上肢痛。對于頸間盤突出的治療可采用頸前入路間盤的射頻聯(lián)合低劑量的膠原酶注射。頸椎間盤的射頻消融髓核成形術(shù)還可治療頸性眩暈。腰椎間盤突出癥的射頻熱凝包括單針射頻、雙針射頻、水冷射頻。其中水冷式雙極射頻應(yīng)用水冷系統(tǒng)，在確保安全性的前提下又?jǐn)U大了作用范圍，提高了作用效果。腰間盤的脈沖射頻是新穎的技術(shù)可能成為間盤源性下腰痛患者的一種治療選擇。
4.射頻治療在關(guān)節(jié)中的應(yīng)用 （1）肩關(guān)節(jié)射頻治療 脈沖射頻在肩關(guān)節(jié)痛的治療中有較多的應(yīng)用，包括肩胛上神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)以及經(jīng)皮脈沖射頻，其中肩胛上神經(jīng)脈沖射頻運(yùn)用最為廣泛。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，脈沖射頻治療肩關(guān)節(jié)痛使患者獲得至少12周的療效且無明顯并發(fā)癥，但該療法效果是否優(yōu)于皮質(zhì)醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射、經(jīng)皮電刺激等其他療法尚無定論。肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療效果較為確切，關(guān)節(jié)內(nèi)脈沖射頻有一定療效，但缺乏RCT結(jié)果支持?？偠灾?，脈沖射頻是一種安全、可重復(fù)的長期控制肩關(guān)節(jié)疼痛的療法，其中肩胛上神經(jīng)脈沖射頻療效較為確切。 （2）骶髂關(guān)節(jié)射頻治療 10%～25%的慢性下腰痛源于骶髂關(guān)節(jié)，常規(guī)射頻模式對于骶髂關(guān)節(jié)的疼痛有一定的療效，近年來低溫射頻模式在臨床上有較多的嘗試，脈沖射頻用于骶髂關(guān)節(jié)痛的研究報(bào)道較少，其效果不確切。雙極射頻可以在骶髂關(guān)節(jié)后方形成帶狀的毀損帶，使關(guān)節(jié)的后方去神經(jīng)化達(dá)到治療疼痛的目的。 （3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)射頻治療 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂是引起下腰痛的常見原因，通過標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損阻斷脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支是一種有效的疼痛治療手段，其效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素注射。脈沖射頻也被證實(shí)有較好的治療效果，但其疼痛緩解時(shí)間比標(biāo)準(zhǔn)射頻要短，由于其可重復(fù)、非毀損的特點(diǎn)，仍具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。 （4）膝骨關(guān)節(jié)射頻 射頻治療在膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛治療中有針對關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍各支配神經(jīng)的多種應(yīng)用方式，都有一定的治療效果。關(guān)節(jié)內(nèi)射頻是直接穿刺或者通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)，消融關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織或者脈沖射頻調(diào)節(jié)。其他的射頻方式包括隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)以及關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)叢的射頻調(diào)節(jié)。近年來，超聲引導(dǎo)被廣泛運(yùn)用膝骨關(guān)節(jié)的射頻治療，使其治療更為精準(zhǔn)有效。 5.射頻治療在軟組織中的應(yīng)用 軟組織疼痛是疼痛科的常見病之一，引起軟組織疼痛的原因有很多，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性因素包括急性軟組織損害后遺癥和慢性軟組織損害引發(fā)的疼痛反應(yīng)；繼發(fā)性常見的有急、慢性軟組織損傷，繼發(fā)性肌肉痙攣或肌肉攣縮，由此引發(fā)神經(jīng)損害或神經(jīng)支配失調(diào)，導(dǎo)致脊椎骨關(guān)節(jié)之間發(fā)生一系列復(fù)雜的生物力學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)，形成廣泛的頑固的慢性軟組織疼痛。軟組織疼痛的有效治療方法很多，主要包括針灸、按摩、推拿、理療、銀質(zhì)針、針刀、神經(jīng)組織等多種方法。目前軟組織射頻治療的主要根據(jù)為軟組織激痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)學(xué)說以及牽涉痛和肌纖維顫搐學(xué)說。治療的部位主要集中于肌肉的起止點(diǎn)，即肌肉與筋膜和骨膜的連接處、肌肉的肌腹部位、骨筋膜室或骨筋膜管、骨與肌肉筋膜間隔區(qū)域等。射頻治療軟組織疼痛的方法有標(biāo)準(zhǔn)射頻和脈沖射頻。目前在軟組織疼痛的治療中標(biāo)準(zhǔn)射頻較脈沖射頻應(yīng)用更為廣泛。標(biāo)準(zhǔn)射頻治療時(shí)可在組織產(chǎn)生高溫，治療范圍內(nèi)的蛋白凝固細(xì)胞毀損。治療中射頻針到達(dá)軟組織的相應(yīng)治療點(diǎn)，可以產(chǎn)生分離組織粘連、松解攣縮和促進(jìn)局部組織血流供應(yīng)的作用。標(biāo)準(zhǔn)射頻參數(shù)一般選擇溫度50～80℃，工作時(shí)間80～120s。脈沖射頻治療時(shí)參數(shù)一般選擇溫度42℃，工作時(shí)間120～900s，因其針尖的溫度維持在42℃，對周圍的組織和神經(jīng)沒有任何損傷，因而在軟組織疼痛治療中前景廣闊。 05 射頻治療疼痛疾病的并發(fā)癥及注意事項(xiàng) （一）并發(fā)癥： 1.神經(jīng)損傷。 2.血管損傷和出血。 3.低血壓。 4.感染。 5.皮膚燒傷。 6.不同部位射頻治療的并發(fā)癥： （1）三叉神經(jīng)痛半月節(jié)射頻治療的并發(fā)癥 1）面部感覺障礙 在標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝時(shí)，發(fā)生率高達(dá)94%，大多數(shù)病人表現(xiàn)為觸覺減退或麻木。這也證明，在射頻治療時(shí)相應(yīng)三叉神經(jīng)支配區(qū)的感覺明顯減退或消失時(shí)疼痛才能去除。 2）眼部損害 以角膜反射減退為主，其發(fā)生率為3%～27%，而明顯的神經(jīng)性麻痹1%～5%。角膜反射一旦消失，應(yīng)立即帶眼罩或縫合眼瞼。復(fù)視的發(fā)生率為0.3%～3%。 3）三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支損害 主要表現(xiàn)為咬肌或翼肌無力，咀嚼障礙。這種情況一般在6～9周后恢復(fù)。 4）頸內(nèi)動(dòng)脈損傷 少見但十分危重，一旦發(fā)生，立即停止手術(shù)，密切觀察，出血嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)治療。 5）腦脊液漏 很少見，多在腮部形成皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸、加壓包扎一般可治愈?！?/span> 6）其他 包括顱神經(jīng)麻痹、動(dòng)靜脈瘺、腦膜炎、唾液分泌異常等。 （2）椎間盤突出癥射頻治療的并發(fā)癥 1）椎間盤感染 應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，在手術(shù)前、后使用抗生素。 2）椎體終板的熱損傷 使穿刺針位于椎間隙中份，針尖正位不超過椎弓內(nèi)緣，側(cè)位位于椎間隙后3/4。 3）電極折斷 在術(shù)前要仔細(xì)檢查，術(shù)中輕柔操作。 4）血管損傷 可導(dǎo)致腹膜后血腫、腰大肌血腫、縱隔血腫等，發(fā)生率1.7％。操作時(shí)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺針拔除后壓迫針道，防止針孔深部滲血形成血腫。
（二）注意事項(xiàng) 1.實(shí)施射頻治療的前提是： （1）局限性疼痛，診斷性阻滯有效者。 （2）明確疼痛來源于局部原因，如脊椎小關(guān)節(jié)、椎間盤、肌筋膜、腫瘤或其他原因引起所在神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。 （3）慢性疼痛經(jīng)非損傷性保守治療無效者，或?qū)λ幬镏委煵荒墚a(chǎn)生良好效果，或者因藥物或治療的副作用不能耐受，或者不愿意應(yīng)用藥物者。 （4）疼痛已經(jīng)影響患者正常生活或工作，如干擾睡眠，或者患者產(chǎn)生心理異常如焦慮、抑郁、憤怒，需要實(shí)施行為治療者。 （5）經(jīng)其他保守治療效果不佳，而要求射頻治療者。 （6）沒有穿刺治療的禁忌癥，如凝血功能障礙、能予以治療合作者。 2.已裝了起搏器的患者要注意，射頻治療中可能會(huì)發(fā)生心跳停止。裝了脊髓電刺激器的患者需要預(yù)防在頸部操作時(shí)電流會(huì)沿著脊神經(jīng)刺激器的方向通過而牽連脊椎神經(jīng)索。 3.老年人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行后根節(jié)射頻治療可能會(huì)因局部血循環(huán)的改變而影響臨近脊髓的供血而出現(xiàn)射頻部位對側(cè)的不全麻痹，應(yīng)慎重。
06 結(jié)語 綜上所述，目前國內(nèi)外射頻治療技術(shù)已不再是單純的熱凝毀損，非毀損性的脈沖射頻治療應(yīng)用越來越廣泛，從而擴(kuò)大射頻治療技術(shù)在慢性疼痛疾病治療中的應(yīng)用。本文綜合國內(nèi)外射頻疼痛治療相關(guān)文獻(xiàn)及部分專家的使用經(jīng)驗(yàn)，對射頻技術(shù)的基本原理、常用射頻模式與參數(shù)、射頻技術(shù)應(yīng)用的原則及部位，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和使用注意事項(xiàng)做了比較完善的歸納和總結(jié)，達(dá)成了疼痛科醫(yī)生的射頻治療技術(shù)共識(shí)，這必將對我國射頻技術(shù)治療疼痛性疾病起到規(guī)范和指導(dǎo)作用。